MONITORING VISITS

Empezamos este nuevo capitulo hablando del punto central del trabajo de un CRA.

                                    Las visitas de monitorización

Los objectivos principales de una MV son los siguientes:

1) Garantizar la seguridad, los derechos y el bienestar de los pacientes

2) Garantizar que el estudio cumpla los principios de la GCP, los requerimientos dictados por organismos de regularización,   las SOPs (standard operation procedures) y el seguimiento del protocolo.

3) Garantizar que los informes del estudio sean precisos, completos y verificables en los documentos fuente

La FREQUENCIA de las visitas depende del sponsor y del protocolo. Normalmente la media es una visita cada 4-6 semanas, a menos que no sea el principio del estudio y el monitor tenga que hacer visita cuando se incluye el primer paciente.

BEFORE THE VISIT

Como PREPARARSE antes de una visita:

-Antes que todo el monitor tiene que contactar con el centro (con el PI o con lo study coordinator) y sugerir unas fechas.
-El site tiene que confirmar su disponibilidad.
-El monitor envía un mail/fax/carta donde confirma la visita : fecha- hora- agenda- requisitos que el site tiene que cumplir. (IMPORTANTE: siempre tener copias de estas cartas en la carpeta del estudio porque al final se tendrán que traqueare en el TMF- trial master file).
-El site envía un mail/fax/carta donde confirma el recibo y confirma la visita (imprimir tb este mail)
- El monitor inserta la visita en el Clinical Trial Master system, compra los tickets, reserva el hotel y prepara la check list de los documentos que se tiene que llevar.

LO QUE TENEMOS QUE CHEQUEAR:

- Revisar el informe de la MV anterior y chequear  los asuntos que se han quedado pendientes.
- Revisar si tenemos que volver a imprimir algunos documentos que faltaban en el archivador del hospital y que tenemos que insertar.
- Revisar  los informes de los SAEs
- Revisar las queries que nos han sido resueltas y que nos ha enviado el data manager

DOCUMENTOS QUE TENEMOS QUE TENER CONTROLADISIMOS!

- Protocolo
- On-site query forms
- Lineas guías de como rellenar el CFR
- Lineas guías de SDV (site data verification- historial clínico)
- AE (adverse event) LOG
- LOG de las desviaciones de protocolo
- Copias de los informes de los SAEs
- Manual ICH/GCP 

- DOCUMENTOS CRITICOS ( FDA 21 CFR Part 312,Confidentiality Agreement between investigator/institution y el sponsor, Financial Discosure form, Clinical Investigator Agreement Bipartite/Tripartite, Contact Record Form, Site responsability Log, Patient informed consent SIGNED firmado sea por el paciente que por el investigador en la misma fecha)
 - Copias de la correspondencia con el centro

 DONDE EL MONITOR NO PUEDE FALLAR:

- Conocer BIEN en protocolo (es pésimo no saber que contestar a preguntas hecha por el PI...tartamudear tampoco queda bien...)
- Conocer BIEN como se rellena el CFR (lloverán millones de preguntas por parte del study coordinator o del data entry)
- Conocer y haber comprendido todas las actualizaciones enviadas por el Sponsor
- Prepararse un esquema de los co-medicamentos que el paciente puede/o no tomar  y de las otras enfermedades que el paciente no tiene que tener en concomitancia.
- Conocer los asuntos pendientes de resolución (y posiblemente solucionarlos)
- Saber cual es la carga de trabajo (y las horas) que nos esperar y como organizarlas priorizando los asuntos.

DURANTE LA VISITA- QUE VERIFICAR:

- Asegurarse que en el archivador estén todos los consentimientos informados de los pacientes incluidos en el estudio.
- Asegurarse que todos los SAEs hayan sido reportados.
- SDV- verificación de los documentos fuentes (historial clínico, análisis, analíticas, etc.)
- Asegurarse que todas las desviaciones de protocolo hayan sido reportadas.
- Revisar el fármaco (contabilidad, stock, dispensación, fechas de caducidad, temperatura)
- Revisar el investigator file on-site y los documentos críticos

OTRAS COSAS QUE CHEQUEAR (IMPORTANTES PERO NO PRIORITARIOS):

- FACILITIES/ EQUIPMENT DEL SITE (el sponsor siempre pide los certficados de calibración de los equipos...a veces es imposible encontrarlos y se puede obtener un papel firmado y sellado por el hospital que asegura que los equipos han sido regularmente calibrados- NOTE TO FILE)

-EL EQUIPO QUE TRABAJA EN EL ESTUDIO (Alguien se ha ido?Alguien nuevo ha entrado? necesita training? están todos los CV de los partecipantes? El site responsability LOG ha sido rellenado?)
- LABORATORY SUPPLIES (como los manejan y las fechas de caducidad)
- HABLAR CON EL INVESTIGADOR PRINCIPAL (normalmente los PI desaparecen como en el triangulo de las Bermudas, nunca están, pero si que está el study coordinator...el PI hará presencia muy poco y normalmente cronometrará en 5 minutos-tiempo limite la conversación con el monitor...)

OS ACONSEJO DE TENER PARTICULARMENTE CON CUIDADO EN CHECK DEL RESPONSABILITY LOG. Como que va con números (los números se refieren a las tareas y están detallados abajo en la leyenda) a veces no nos fijamos si han rellenado bien las tareas que cada miembro del equipo está autorizado a cumplir....ellos rellenan rápido y MUCHISIMAS VECES se encuentran tareas de investigador principal asignadas a un enfermera.... MIRARLO BIEN!!!!

CONSENTIMIENTO INFORMADO!!!!

-Tienen que estar TODOS los IC de TODOS los pacientes que están participando en el estudio

- QUIDADO que la fecha tiene que ser ANTERIOR a cuando ha empezado el estudio y CUIDADO que el PACIENTE RELLENE Y FIRME SU PARTE y que el INVESTIGADOR haga lo mismo. No vale si las firmas son de " FECHAS DIFERENTES y NO VALE si el medico o la enfermera ha rellenado el campo del nombre del  paciente y luego el PACIENTE solamente firma!!! 

El paciente se tiene que quedar con una copia (así que, si están dos copias idénticas del mismo cosentimiento en el archivador PREOCUPARSE...y decirle al PI que se la de en la próxima visita...).

CONTROLAR que alguien que equipo del site haya rellenado el ICF LOG!!! (siempre se olvidan...)

QUIDADO TB CON LAS NUEVAS VERSIONES DE LOS CONSENTIMIENTOS INFORMADOS.
EN EL ARCHIVADOR DEL SITE TIENEN QUE ESTAR TODAS LAS VERSIONES Y TODAS FIRMAS Y FECHADAS POR EL PACIENTE Y EL INVESTIGADOR PRINCIPAL.

Lo mismo vale por las VERSIONES VIEJAS DEL PROTOCOLO. Se tienen que quedar el el archivados pero se le puede tirar una raja encima y escribir OBSOLETE o SUPERSEEDED. Luego tiene que estar la nueva versión del protocolo actualizada (la última).

COSA SON LOS SOURCE DATA O DOCUMENTOS FUENTE (aquí vale todo...)

SDV= SOURCE DATA VERIFICATION

- Anotaciones del paciente en papeles volantes/post-it de las enfermeras (por favor, que al menos tengan firma y fecha!!)
- Resultados de los análisis de laboratorio
- ECGs
- X-rays
- Diarios de los pacientes
- Registros de dispensación del fármaco
- Informes de diagnostico de varios exámenes
- A veces historiales anteriores al estudio

TODOS LOS DOCUMENTOS ANTERIORES HACEN PARTE DE LOS DOCUMENTOS Y ANÁLISIS REQUERIDOS POR EL PROTOCOLO (obligatorios).

TODOS ESTOS DOCUMENTOS ANTERIORES TIENEN QUE SER REFLEJAR EXACTAMENTE LOS QUE HA SIDO REPORTADO EN EL CRF (electrónico o en papel)

En pocas palabras el CRF es el resumen de los documentos.
NO VALE DEJAR CASILLAS DEL CFR EN BLANCO!!!Es la famosa COMPLIANCE.

IMPORTANTE!! Si hacen alguna corrección TIENEN QUE FIRMARLA (iniciales) Y FICHARLA AL LADO

ACLARAMOS que todos los documentos fuente los rellena el INVESTIGADOR PRINCIPAL durante las visitas y el CRF lo rellena el study coordinator/enfermera o data entry. 

Y ES EN ESTE MOMENTO DE TRANSCRIPCIÓN DE DATOS QUE SE CREAN LOS ERRORES!!! Sobretodo cuando se reportan los valores numéricos de los análisis.

 Inútil decir que los datos tienen que ser:

-completos

-validos

-consistentes

-verificables

-legibles

-precisos

-originales

-contemporáneos al estudio 

-atribuibles a un paciente especifico

TALONES DE AQUILES:                           

- Consentimiento informado FIRMADO Y FECHADO

- Identificación del paciente SUBJECT IDENTIFICATION LOG (nombre coincide con el numero que le has asignado por el estudio)

- Elegibilidad del los pacientes basada en el historial clínico anterior al estudio

- Variables mayores de eficacia (el fármaco tiene que afectar positivamente algún aspecto del estado del paciente)

- Dispensación y contabilidad del fármaco

- Adverse events serios y non-serios

El monitor tiene que chequear también la FARMACIA y todo el ACCOUNTABILITY del FARMACO pero normalmente fija otra visita solamente para ir a la farmacia, además casi siempre está en otro lugar y es mejor decidir el día y la hora de la visita con el farmacéutico (el cerberus del infierno..ehehe).

De este tema hablaremos mejor en otra entrada pero resumiendo hay que chequear los documentos de recibo del fármaco, los números de randomización, la conservación,  preparación, suministración, y devolución del fármaco, el LOG de temperatura, las fechas de caducidad y que el IP accountability coincida con lo que está escrito en el CRF.

A este punto el trabajo del monitor se está casi acabando entonces hay que apuntarse todos los asuntos que quedan pendientes de resolución o algo que queda pendiente por rellenar..y estos son las famosas QUERIES
Las queries pueden ser listadas en una QUERIES FORM o simplemente ser apuntadas en un cuaderno.
Las queries tienen que ser solucionada entre una MV y la siguiente.

QUERIES= DEBERES DEL EQUIPO DEL ESTUDIO

A veces incluyen resoluciones de los SAEs 

 
Otra cosa que tiene que apuntar son las DESVIACIONES DE PROTOCOLO y rellenar el PROTOCOL DEVIATION FORM
Las desviaciones de protocolo pueden ser de diferentes niveles, desde la más leve hasta la más grave.
Mejor hablar de esto con vuestro project manager y aclarar la situación.


  

AFTER THE VISIT:

- ESCRIBIR EL REPORT/INFORME DE LA VISITA (resumen de todo lo que has revisado, el monitor escribe en tercera persona-impersonal)

- ESCRIBIR LA FOLLOW-UP LETTER Y ENVIARLA AL CENTRO (es un resumen del informe pero es el monitor que escribe en primera persona al PI. Importante: avisa de los asuntos pendientes que hay que solucionar antes de la siguiente visita).

(Algunas CROs os pedirán también de rellenar las tablas de los pagos a los investigadores, otras no....depende..sinceramente os deseo que no os lo pidan porque es un buen BROWNIE...eheheh)

Ahora el monitor tiene que enviar el DRAFT del REPORT a su CRA LEAD  (normalmente dentro de 5-6 días a partir de la visita) y él se lo devolverá con la correcciones. El REPORT FINAL se enviará al PROJECT MANAGER. 
Desde este punto se continuará con el seguimiento del centro via mail o teléfono hasta la próxima visita.

                                             THE END!!!